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Mukositisprohylaxe bei onkologisch erkrankten PatientInnen


Datum  Juli 2016
Autorinnen  Findling, T., Rappitsch, J., Schaffer, S., Stiasny, G.
Auftraggeber  LKH Univ. Klinikum Graz
Kontakt  ebn@klinikum-graz.at


Pflegefrage

Kann bei onkologisch erkrankten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unter Zytostatikatherapie, durch Anwendung von Wasser, Tee oder Eiswürfel, im Gegensatz zur desinfizierenden Spüllösung mit Chlorhexidin oder anderen antiseptischen Spüllösungen, das Auftreten einer Mukositis verhindert werden?


Hintergrund

Die orale Mukositis ist eine gut beschriebene Komplikation bei PatientInnen mit einer hochdosierten Chemotherapie oder Stammzell-Transplantation (Svanberg et al. 2012). Eine Zytostatikatherapie kann bei onkologisch erkrankten PatientInnen zu einer Vielzahl an Nebenwirkungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Ösophagitis oder Mukositis führen (Keefe 2007). Die orale Mukositis, eine Entzündung der Mundschleimhaut, wird von der WHO (1979) in vier Grade eingeteilt

• Grad 1: Schmerzen im Mund, Wundsein, Erythem

• Grad 2: orales Erythem, Ulzeration, PatientIn kann feste Nahrung zu sich nehmen

• Grad 3: orale Ulzeration, PatientIn kann ausschließlich flüssige Nahrung zu sich nehmen 

• Grad 4: orale Ernährung nicht möglich

Im Jahr 2005 wurde eine Pflegefrage zur Anwendung von Mineralwasser versus Chlorhexidin als Mukositisprophylaxe, bei onkologisch erkrankten Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr verfasst. Diese Pflegefrage konnte 2009 auf den Erwachsenenbereich ausgedehnt werden, wobei alternative Interventionen (Eis, Tee, Leitungswasser) und deren prophylaktische Wirkung Beachtung fanden. Um die Pflegefrage auf den neuesten Kenntnisstand prophylaktischer Maßnahmen zu bringen, wurden anhand einer sensitiven Literaturrecherche aktuelle Leitlinien und Studien identifiziert und für die Pflegepraxis aufbereitet.

 


Methodik

Zur Beantwortung der Pflegefrage wurde eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken von „Medline“, „CINAHL“, „Cochrane Library“, „AWMF“, „NICE“, „SIGN“, „RNAO“, „RCN“, „Nursing+“ und „National Guideline Clearinghouse“ mit den Suchbegriffen chemotherapy AND prevention AND mucositis AND mouth care OR oral care OR mouth hygiene OR oral hygiene AND water OR ice OR tea OR chlorhexidine durchgeführt. Die Suchbegriffe wurden in den Datenbanken in verschiedenen Kombinationen mit Booleschen Operatoren (AND; OR) verwendet. Um aktuelle Untersuchungen zu generieren, wurde der Suchzeitraum von Jänner 2013 bis März 2016 durchsucht. Primär wurde nach evidence-based Guidelines gesucht und sekundär nach systematischen Übersichtsarbeiten (SR). Beachtung bei der Suche nach relevanten Artikeln mit Maßnahmen zur Mukositisprophylaxe bei ChemotherapiepatientInnen fand das thematisch bedeutsame Journal „Chemotherapy open access“.

Titel und Abstracts in englischer oder deutscher Sprache wurden hinsichtlich der festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien von zwei AutorInnen unabhängig voneinander geprüft. Die sich daraus ergebenden Treffer wurden im Volltext erneut von zwei AutorInnen unabhängig voneinander gelesen und mit Hilfe von Bewertungsbögen (AGREE II für Guidelines, Brouwers et al. (2010), AMSTAR für SR, Shea et al. (2007)) hinsichtlich ihrer Glaubwürdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit geprüft. Die Evidenceklassifizierung wurde in Anlehnung an die Methoden der GRADE-Workinggroup vorgenommen (Jaeschke et al. 2008, Schünemann, Fretheim & Oxman 2006, Atkins et al. 2004).

Die Empfehlungsgraduierung wurde aus den Guidelines übernommen (Lalla et al. 2014 & Sung et al. 2015) und für die PflegepraktikerInnen in der Darstellungsform der Empfehlungen aus der evidence-based Leitlinie Sturzprophylaxe für ältere und alte Menschen in Krankenhäusern und Langzeitpflegeeinrichtungen (Schoberer et al. 2012) präsentiert. Ergebnisse aus validen Studien wurden zur Beantwortung der Pflegefrage narrativ dargestellt.





Ergebnisse

Die systematische Literaturrecherche erbrachte gesamt 31 Treffer, wovon nach Sichtung der Titel und Abstracts und der Volltextbewertung zwei Guidelines und zwei SR´s zur Beantwortung der Pflegefrage herangezogen wurden. 27 Artikel wurden ausgeschlossen, aufgrund von fehlender Bewertung der Primärliteratur, anderer Art der Untersuchung oder mangelnder Glaubwürdigkeit.

Die Guidelines wurden von zwei AutorInnen unabhängig voneinander mit dem Bewertungstool AGREE II (Brouwers et al. 2010) qualitativ bewertet. Tabelle 1 zeigt die bewerteten Domain Scores mit AGREE II der inkludierten Guidelines in Prozent. Anzumerken ist, dass Sung et al. 2015 Empfehlungen aus der Guideline Lalla et al. 2014 inkludiert, jedoch die Guideline von Sung et al. 2015 für Kinder und Jugendliche von 0-18 Jahren erstellt wurde.

 




Tabelle 1  (© EBN Graz)
Tabelle 1 (© EBN Graz)



Die inkludierten SR´s können nach der qualitativen Beurteilung als sehr gut (Riley et al. 2015) und gut (De Melo Manzi et al. 2015) bewertet werden. Wie bereits in der vorangegangenen Ergebnissynthese beschrieben, wird Kryotherapie in beiden Guidelines (Lalla et al. 2014 & Sung et al. 2015) und in beiden SR´s (Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015) als wirksame prophylaktische Maßnahme zur Mukositisproyphylaxe empfohlen. Sung et al. 2015 gibt die Empfehlung für pädiatrische PatientInnen, Lalla et al. 2014 richtet sich hingegen an Erwachsene. In den SR`s von De Melo Manzi et al. 2015 und Riley et al. 2015 wird nicht zwischen Kinder und Erwachsenen unterschieden.  Um die Veranschaulichung der Ergebnisse zu erleichtern, werden sie gegliedert nach Altersgruppe und Therapieform beschrieben.

Kinder und Jugendliche von 0-18 Jahre:




© EBN Graz
© EBN Graz



In der Guideline von Sung et al. 2015 ergab sich aus acht RCT`s eine signifikante Reduktion einer schweren Mukositis (Grad 3-4) (RR 0.46, 95%CI=0.30-0.71, P=0.0005) durch den Einsatz von Eiswürfel oder Eisstücken während der Chemotherapie mit kurzer Infusions- und kurzer Halbwertszeit (5-Fluorouracil Chemotherapie (5-FU), Melphalan und andere Chemotherapeutika als Konditionierung für eine Knochenmarkstransplantation (KMT), Etoposide, Cisplatin, Mitomycin-C und Vinblastine) für 30-60 Minuten. Evidencelevel ÅÅÅO

In der SR von De Melo Manzi 2015 beschreiben 4 RCT`s, dass Kryotherapie unter 5-FU Therapie das Auftreten von Mukositis reduziert. Verwendet wurden Eiswürfel ohne Angabe von Größe und Gewicht. Die Anwendungszeit variiert stark zwischen den Studien. Empfohlen wird die Anwendungszeit nach der Guideline von Lalla et al. 2014 von 30 Minuten. Evidencelevel ÅÅÅO

Die AutorInnen der Guideline Sung et al. 2015 geben zu dieser prophylaktischen Anwendung bei kooperativen Kindern eine schwache Empfehlung, da es zur Anwendung bei Kindern zu wenig spezifische Studien gibt. Aufgrund der eventuellen geringeren Compliance von Kleinkindern werden Eiswürfellutscher mit Geschmack oder Eis-Drinks besser akzeptiert als einfaches Eis. Bei Kleinkindern ist eine erhöhte Erstickungsgefahr durch Aspiration der Eiswürfel zu beachten und eine mögliche, durch die lokale Vasokonstriktion beeinträchtigte Krebstherapie (Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015). 

Erwachsene:




© EBN Graz
© EBN Graz



22 Studien mit oraler Kryotherapie zur Mukositisprophylaxe inkludiert die Guidline von Lalla et al. 2014. Diese beschreibt einen positiven Effekt zur Prävention einer Mukositis durch den Einsatz von Eiswürfel während der Chemotherapie. Die Guidelineempfehlung ist bei 30 Minuten oraler Kryotherapie bei PatientInnen mit 5-FU Therapie. Evidencelevel ÅÅÅO

Für PatientInnen mit High-dose Melphalan zur Konditionierung für die KMT mit oder ohne Strahlentherapie, geben die Autorinnen der Guideline Lalla et al. 2014 eine schwache Empfehlung (Vorschlag) für eine orale Kryotherapie zur Mukositisprophylaxe. Evidencelevel ÅÅOO

Nach Beurteilung von fünf Studien beschreibt die SR von Riley et al 2015 beim Einsatz von Kryotherapie in jedem der 4 Grade der Mukositis, ein um (RRR) 39% reduziertes Risiko eine Mukositis unter 5-FU Therapie zu erlangen (RR 0.61, 95%CI=0.52-0.72, P=<0.00001, I2=0%), im Verhältnis zu dem Risiko, das in der Kontrollgruppe ohne Kryotherapie entstanden wäre. Das heißt, es müssten vier Personen (95%CI 3-5Personen) behandelt werden damit eine Person vor der Mukositis bewahrt bleibt. Evidencelevel ÅÅÅO

Das Risiko eine Mukositis Grad 3 und 4 zu erlangen, reduziert sich laut Riley et al. 2015 bei oraler Kryotherapie unter 5-FU Therapie um (RRR) 48% (RR 0.52, 95%CI=0.41-0.65, P<0.00001), im Verhältnis zum Risiko aus der Kontrollgruppe. Evidencelevel ÅÅÅO 

In der SR von De Melo Manzi 2015 wird anhand von 4 RCT`s beschrieben dass Kryotherapie unter 5-FU Therapie das Auftreten einer Mukositis reduziert. Verwendet wurden Eiswürfel ohne Angabe von Größe und Gewicht. Die Anwendungszeit variiert stark zwischen den Studien. Empfohlen wird die Anwendungszeit nach der Guideline von Lalla et al. 2014 von 30 Minuten. Evidencelevel ÅÅÅO  

Die Ergebnisse der Metaanalyse aus fünf Studien in Riley et al. 2015, für die Anwendung oraler Kryotherapie bei High-dose Melphalan zur Konditionierung für die KMT zeigen statistisch keine signifikante Reduktion einer Mukositis Grad 1-4 (RR 0.59, 95%CI=0.35-1.01, P=0.05) und einer Mukositis Grad 3 und 4 (RR 0.43, 95%CI=0.17-1.09, P=0.07). Evidencelevel ÅÅOO  

Im selben SR von Riley et al. 2015 zeigt sich eine statistisch signifikante Reduktion in den Metaanalysen aus fünf Studien der Mukositis Grad 4. Diese wird durch orale Kryotherapie unter 5-FU, im Vergleich zur Risikoreduktion in den Kontrollgruppen, um (RRR) 60% reduziert (RR 0.40, 95%CI=0.27-0.61, P=<0.0001) und bei High-dose Melphalan zur Konditionierung für die KMT um (RRR) 62% (RR 0.38, 95%CI=0.20-0.72, P=0.003). Evidencelevel ÅÅÅO

Keine Wirksamkeit auf die Inzidenz einer schweren Mukositis (Grad drei bis vier) hat die Kryotherapie bei PatientInnen mit einer Metotrexat (MTX)-haltigen Graft versus Host Disease (GVHD) -Prophylaxe nach einer myeloablativen autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (AHSCT) (Riley et al. 2015). Evidencelevel ÅÅOO

Die Anwendung von Chlorhexidin zur Prävention einer Mukositis wurde in keiner der Guidelines untersucht. Aufgrund insuffizienter Ergebnisse zur Effektivität einer Chlorhexidinmundspülung in den SR´s von De Melo Manzi et al. 2015 und Riley et al. 2015 kann keine Empfehlung für oder gegen eine Anwendung von Chlorhexidin zur Mukositisprophylaxe gegeben werden. Evidencelevel ÅÅOO

Keine Empfehlung geben Lalla et al. 2014 zur Anwendung von Honig, Aloe Vera, Kamille, Chinesische Kräutermischungen, Indigoholzwurzel, Manuka und Kanuka Ölen und orale Gelwaffeln (Mikroplättchen), aufgrund inadäquater oder in Konflikt stehender Evidenz. Evidencelevel ÅÅOO

Ebenso liegt keine Evidenz zur prophylaktischen Wirkung von Kaugummi während der Chemotherapie vor (De Melo Manzi et al. 2015 & Lalla et al. 2014). Evidencelevel ÅÅOO


Diskussion

Die im Jahre 2009 erstellte Pflegefrage über die Wirksamkeit prophylaktischer Maßnahmen zur Mukositisprophylaxe bei onkologischen PatientInnen mit Zytostatikatherapie zeigte, dass Kryotherapie als einzige nichtpharmakologische und alternative Maßnahme eruiert werden konnte (Schoberer et al. 2009). Der positive Effekt dieser Maßnahme entsteht laut Worthington et al. 2013 durch eine lokale Vasokonstriktion, welche den zytotoxischen Effekt der Chemotherapie begrenzt (Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015). Der Nachweis der Wirksamkeit von Kryotherapie bezog sich auf PatientInnen unter Chemotherapie mit kurzer Halbwertszeit. Das Update dieser Pflegefrage stellt den neuesten Kenntnisstand prophylaktischer pflegerischer Maßnahmen dar. Zur Beantwortung der Pflegefrage wurden zwei Guidelines (Lalla et al. 2014 & Sung et al. 2015) und zwei SR´s (Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015) mit guter bis sehr guter methodologischer Qualität herangezogen. Die im Update inkludierten Guidelines und SR´s haben in ihrer Primärliteratur teilweise dieselben Studien enthalten, was anhand methodischer Vorgangsweisen, wie etwa der Literaturrecherche, erklärbar wäre. Suchwörter, Datenbanken, Sprache und Suchzeitraum sind ähnlich. Die AutorInnen der inkludierten Guidelines und SR´s (Lalla et al. 2014, Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015 sowie De Melo Manzi et al. 2015) verweisen ihn ihren Volltexten aufeinander und nehmen in den Ergebnisdarstellungen zueinander Bezug. Die Effektivität einer prophylaktischen Anwendung von Kryotherapie bei PatientInnen unter Chemotherapie mit kurzer Halbwertszeit (z.B: 5-FU und Melphalan) wurde durch neuste Untersuchungen gestärkt (Lalla et al. 2014, Sung et al. 2015, Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015).

Die prophylaktische Wirksamkeit von Chlorhexidin, Honig, Aloe Vera, Kamille, Chinesische Kräutermischungen, Indigoholzwurzel, Manuka und Kanuka Öle, orale Gelwaffeln (Mikroplättchen) und Kaugummi kauen, konnte in den Studien nicht nachgewiesen werden (Lalla et al. 2014, Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015) und werden nicht in der Guideline von Lalla et al. 2014 empfohlen.

Bei den systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zur Mukositisprophylaxe wird nicht zwischen Kindern und Erwachsenen unterschieden und aufgrund der limitierten Übertragbarkeit, sowie möglicher Unterschiede in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, geben die AutorInnen der Guideline Sung et al. 2015 eine schwache Empfehlung (Vorschlag) zur prophylaktischen Anwendung von Kryotherapie bei Kindern und Jugendlichen von 0-18 Jahren. Es bedarf weiterer Forschung wirksame Maßnahmen zur Mukositisprophylaxe für PatientInnen mit unterschiedlichen Chemotherapie Verfahren (Substanz und Halbwertszeit spezifisch) zu eruieren und Maßnahmen zu Mukositisprophylaxe speziell für die Patientengruppe „Kinder“ zu untersuchen.

 


Qualität der Evidence nach Grade (Evidencelevel)

ÅÅÅÅ hoheQualität, ÅÅÅO  moderate Qualität, ÅÅOO  niedrige Qualität, ÅOOO sehr niedrige Qualität


Copyright: © LKH-Univ. Klinikum Graz, Fachbereich Evidence-based Nursing


Literatur

Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-yitter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G. Habour, R.T., Haugh, M.C. & Henry, D et al. (2004): Grading quality of evidence and strength of recommendations. British Medical Journal 328 (7454), S. 1–8.

Brouwers, M., Kho, M.E., Browman, G.P., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Hanna, S., & Makarski, J. (2010): on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Canadian Medical Association Journal 182(18), S.839-842. DOI: 10.1503/cmaj.090449.

De Melo Manzi, N., De Campos Pereira Silveira, R.C. & Diniz dos Reis, P.E. (2015): Prophylaxis for mucositis induced by ambulatory chemotherapy: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 72(4), S.735-746. DOI: 10.111/jan.12867.

Jaeschke, R., Guyatt, G.H., Dellinger, P., Schünemann, H., Levy, M.M., Kunz, R., Norris, S. & Bion, J. (2008): Use of GRADE grid do reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. British Medical Journal 337 (a744), S. 327–330.

Keefe, D.M. (2007): Intestinal mucositis: mechanism and management. Current Opinion in Oncology 19(4), S.323-327. DOI: 10.1097/CCO.0b013e3281214412. 

Lalla, R.V., Bowen, J., Barasch, A., Elting, L., Epstein, J., Keefe, D.M., McGuire, D.B., Migliorati, C., Nicolatou-Galitis, Peterson, D.E., Raber-Durlacher, J.E., Sonis, S.T., Elad, S., & The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC=ISOO) (2014): MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis Secondary to Cancer Therapy. Cancer  15, S.1453-1461. DOI: 10.1002/cncr.28592.

Riley, P., Glenny, A.M., Worthington, H.V., Littlewood, A., Clarkson, J.E. & McCabe, M.G. (2015): Interventions for preventing oralmucositis in patients with cancer receiving treatment: oral cryotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12., o.S. Art. No.:CD011552. DOI: 10.1002/14651858.CD011552.pub2.

Schünemann, H.J., Fretheim, A. & Oxman A.D. (2006): Improving the use of research evidence in guideline development: 9. Grading evidence and recommentations. Health Research Policy and Systems 4 (21), S. 1–7.

Shea, B.J., Grimshaw, J.M., Wells, G.A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., Porter, A.C., Tugwell, P., Moher, D. & Bouter, L.M. (2007): Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 7(10), o.S. DOI: 10.1186/1471-2288-7-10.

Sung, L., Robinson, P., Treister, N., Baggott, T., Gibson, P., Tissing, W., Wiernikowski, J., Brinklow, J. & Dupuis, L.L. (2015): Guideline for the prevention of oral and oropharyngeal mucositis in children receiving treatment for cancer or undergoing haematopoietic stem cell transplantation. BMJ Supportive & Palliative Care 0, S.1-10. DOI: 10.1136/bmjspcare-2014-000804.

Svanberg, A., Öhrn, K. & Birgegård G. (2012): Five-year follow-up survival and relapse in patients who received cryotherapy during high-dose chemotherapy for stem cell transplantation shows no safety concerns. European Journal of Cancer Care 21, S.822-828.

World Health Organization (1979): Handbook for reporting results of cancer treatment. Geneva, Switzerland: World Health Organization, S.15-22.

Worthington, H.V., Clarkson, J.E., Bryan, G., Furness, S., Glenny, A.M., Littlewood, A., McCabe, M.G., Meyer, S. & Khalid, T. (2013): Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (Review). The Chochrane Library, Issue 2., o.S.

 







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 Letzte Änderung: 29.08.2016

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